Formular-TEST - Jessbox

Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.

Mutter: Name

Vorname

Nachname

Geburtsdatum Mutter:

Wohnort mit PLZ:

E-Mail

Mobilnummer:

Heutiges Datum:

Bitte nenne eventuelle chronische Erkrankungen oder regelmäßige Beschwerden:

Wieviele Schwangerschaften hattest Du bereits und wann waren die Geburten (Monat & Jahr)? Bitte schreibe jeweils „spontan“ oder „Kaiserschnitt“ dazu.

Gab es Komplikationen bei einer oder mehreren Schwangerschaften? Wenn ja, welche?

Gibt/gab es Komplikationen bei einer oder mehreren Geburten? Wenn ja, welche? Bitte nenne auch den Grad eventueller Geburtsverletzungen.

Stillst Du noch?

Ja
Nein

Gab es bei der gynäkologischen Nachsorgeuntersuchung (ca. 6 Wochen nach der LETZTEN Geburt) einen Befund? Wenn ja, welchen?

Beschreibe möglichst genau, die körperlichen Beschwerden, die Du seit der LETZTEN Geburt hast. Was hat Dich bewogen, diese Beratung in Anspruch zu nehmen?

Hast Du VOR der letzten Schwangerschaft Sport getrieben? Wenn ja, welchen?

Hast Du WÄHREND der letzten Schwangerschaft Sport getrieben? Wenn ja, welchen?

Hast Du im Wochenbett regenerative Übungen (Basis-Übungen) für Beckenboden und Bauch durchgeführt? (Die werden meist von der Hebamme gezeigt und müssen im Wochenbett eigenständig durchgeführt werden.)

Hast Du bereits Rückbildungsgymnastik gemacht? Wenn ja, bei wem und wie regelmäßig/konsequent?

Beschreibe bitte, ob Du durch die Rückbildungsgymnastik körperliche Veränderungen (positive wie negative) festgestellt hast.

Treibst Du derzeit Sport? Wenn ja, was und wie oft?

Beschreibe Dein Stabilitätsgefühl in der Körpermitte?

Hast du Beschwerden oder Schmerzen im Bereich des Rückens? Wenn ja, wobei und wie fühlt es sich an?

Hast Du Beschwerden oder Schmerzen im Bereich des Beckens (Schambeinfuge/ Symphyse, Kreuzbein-Darmbein-Gelenk, Steißbein)? Wenn ja, wobei und wie fühlt es sich an?

Hast Du irgendein ungewöhnliches „komisches Gefühl“ Unterleib? Es kann z.B. ein Druck nach unten sein, das Gefühl, dass ein Tampon quer sitzt, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr o.ä.. Wenn ja, wann oder bei welchen Tätigkeiten?

Wie oft pro Woche hast Du Stuhlgang? Leidest Du oft an Verstopfung oder Blähungen?

Kannst Du mit voller Blase 10 Mal auf der Stelle hüpfen, ohne Urin zu verlieren?

Ja
Nein

Hast Du Kontrolle über Urin und Winde in allen Lebenssituationen? Wenn nein, wann nicht?

Kannst Du gut in den Unterbauch atmen? Beschreibe ggf. Probleme mit der Atmung.

Wie oft kannst Du den Beckenboden anspannen in 30 Sekunden? Es geht NICHT um Schnelligkeit, bitte spanne intensiv an, dann lass wieder locker, dann wieder intensiv anspannen, wieder locker lassen u.s.w. Wie oft kannst Du anspannen in 30 Sekunden?

Wurde die Rektusdiastase bereits überprüft und wie lautete das Ergebnis?

Was erwartest du vom MamaWORKOUT-Training? Was sind Deine Ziele?

Erklärung zum Gesundheitsdatenschutz

Ich versichere, dass ich die Gesundheitsdaten freiwillig an Jessica Luithle – JESS BOX sende, um einen unverbindlichen Rat bezüglich des möglichen Trainingsangebots einzuholen. Ich habe die Erklärung zum Gesundheitsdatenschutz gelesen. Mir ist bewusst, dass es sich NICHT um eine ärztliche Diagnose/Empfehlung handelt. Jessica Luithle – JESS BOX schließt jede Haftung für meine Gesundheit aus, ich übernehme die Verantwortung für meine Gesundheit selber.

Datenschutz

Jessica Luithle – JESS BOX erhebt, speichert und verwendet die Daten im Rahmen der Vorschriften der europäischen Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) zur Erfüllung Deines Auftrags. Um den reibungslosen Ablauf meines Beratungsangebots zu gewährleisten und Dich auch inhaltlich bestens zu betreuen, verwende ich Deine Email-Adresse und Deine Mobilnummer, um Dir Nachrichten zu schicken. Selbstverständlich kannst Du der Speicherung und der Verwendung Deiner Daten jederzeit widersprechen. Ich habe die hier beschriebene Datenschutzerklärung gelesen und erkläre mich einverstanden.